KEILA  LinnavalitsusELE
AVALDUS 
VAIMSE TERVISE TEENUSE OSALISEKS HÜVITAMISEKS
TAOTLEJA  		
           Isikukood:		
              Elukoht:		
  Telefon; e-mail:		

TEENUSE SAAJA: _______________________________Isikukood____________________
SEOS TAOTLEJAGA: _________________________ (laps, vanem, abikaasa või eestkostetav)
TEENUSEOSUTAJA: _______________________________________________ (kui on teada)

Teenuse taotlemise põhjendus:______________________________________________________

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

Perekonna liikmete arv: __________ neist alaealised lapsed:_________________________________

Perekonna tulud kalendrikuus (töötasu, lastetoetus, pension jm.) ______________________________

__________________________________________________________________________________

Eluvajalikud kulud kalendrikuus (eluasemekulud, telefon, eluasemelaen jm) _____________________

_____________________________________________________________________________________________

Olen teadlik, et teenuse maksumus hüvitatakse osaliselt Keila linna eelarvest, üldjuhul 50 eurot nõustamiskorra kohta. 

Annan Keila Linnavalitsusele nõusoleku töödelda minu käesolevas avalduses sisalduvaid isikuandmeid avalduses sisalduva taotluse lahendamise eesmärgil, samuti minu poolt tulevikus esitatavate avalduste lahendamisel ning luban edastada avalduses sisalduvaid andmeid Sotsiaalteenuste ja –toetuste andmeregistrisse (STAR).

Taotleja allkiri:_______________________			Kuupäev: _________________________