KEILA  LINNAVALITSUSELE
 
AVALDUS TOIMETULEKUTOETUSE TAOTLEMISEKS

TAOTLEJA                                                 ISIKUKOOD
                            	(ees- ja perenimi)
SOTSIAALNE SEISUND 
                                                     (töötav,  pensionär, töötu, õpilane/üliõpilane, jm.)
HARIDUS                                                 AADRESS  

TELEFON                                                 e-mail 
ARVELDUSKONTO NR

Toetuse määramisel arvesse võetavad perekonna liikmed:
	Ees- ja perenimi	Isikukood	Seos taotlejaga	
1.				
2.				
3.				
4.				
5.				
6.				

Perekonna tulud:					Eluasemekulud:
Töötasu_____________________________		Eluruumi omandit/kasutamise õiguslikust         
Pension_____________________________  		tõendav dokument  _________________________
Elatisraha ___________________________       	Üür/hoolduskulud ___________________________
Lapsetoetus(ed)_______________________       	Elektrienergia ______________________________              
Vanemahüvitis (emapalk)_______________       	Küte _____________________________________                   
Hooldajatoetus________________________   		Olmejäätmed ______________________________          
Tulu varalt ___________________________     	Maamaks _________________________________  
Töötutoetus/ töötuskindlustushüvitis_______		Hoonekindlustus ____________________________
Muud tulud___________________________		Muud dokumendid _________________________

Kinnitan esitatud andmete õigsust. Olen teadlik, et valede andmete esitamisel nõutakse minult liigselt arvestatud toetus seaduslikus korras tagasi. Kohustun teavitama avalduses esitatud andmete  muutusest Keila Linnavalitsust. Annan Keila Linnavalitsusele nõusoleku töödelda minu käesolevas avalduses sisalduvaid isikuandmeid avalduses sisalduva taotluse lahendamise eesmärgil, samuti minu poolt tulevikus esitatavate avalduste lahendamisel ning luban edastada avalduses sisalduvaid andmeid Sotsiaalteenuste ja –toetuste andmeregistrisse (STAR).
 
Toetuse määramise/mittemääramise teatavaks tegemist soovin:
 e-posti aadressil					 lihtkirjaga posti teel
 sotsiaaltöötajaga telefoni vestlusel 			 vastuvõtul sotsiaaltöötaja juures
 toetuse üle kandmisega olen toetuse määramisest teavitatud

______________________________             	 	_________________________________
 		Kuupäev 						Allkiri