KEILA  LINNAVALITSUSELE
AVALDUS 
SUURE PERE TOETUSE TAOTLEMISEKS

TAOTLEJA ____________________________________________ ISIKUKOOD_________________________
                            	(ees- ja perenimi
AADRESS   __________________________________________

TELEFON _______________________________  e-mail   ____________________________________________

ARVELDUSKONTO NR_______________________________________________________________________
                                           (kui toetuse taotleja ei ole arvelduskonto omanik, siis lisada juurde konto omaniku nimi)

ALAEALISTE LASTE NIMED:
	Perekonna- ja eesnimi	Isikukood	
1.	
		
2.	
		
3.	
		
4.	
		
5.	
		
6.	

Toetuse määramise/mittemääramise teatavaks tegemist soovin:

 e-posti aadressil					 lihtkirjaga posti teel
 sotsiaaltöötajaga telefoni vestlusel 			 vastuvõtul sotsiaaltöötaja juures
 toetuse üle kandmisega olen toetuse määramisest teavitatud

Kinnitan esitatud andmete õigsust. Olen teadlik, et valede andmete esitamisel nõutakse minult liigselt arvestatud toetus seaduslikus korras tagasi. Kohustun teavitama avalduses esitatud andmete  muutusest Keila Linnavalitsust. Annan Keila Linnavalitsusele nõusoleku töödelda minu käesolevas avalduses sisalduvaid isikuandmeid avalduses sisalduva taotluse lahendamise eesmärgil, samuti minu poolt tulevikus esitatavate avalduste lahendamisel ning luban edastada avalduses sisalduvaid andmeid Sotsiaalteenuste ja –toetuste andmeregistrisse (STAR).

____________________________________            	___________________________________________
		Kuupäev	 						Allkiri