KEILA  LinnavalitsusELE
AVALDUS  SÜNNITOETUSE TAOTLEMISEKS

EMA nimi_________________________________________  isikukood________________________
Elukoht (rahvastikuregistri järgne)_______________________________________________________
Telefon ______________________________ E-mail ________________________________________
ISA nimi   _________________________________________  isikukood  _______________________
Elukoht (rahvastikuregistri järgne) _______________________________________________________ 
Telefon ______________________________ E-mail ________________________________________
LAPSE nimi _______________________________________ isikukood ________________________

Toetus palun üle kanda: (konto omaniku nimi ja arvelduskonto number)
______________________________________________________________________	

Olen / ei ole nõus minu lapse sünnikuupäevapäeva avaldamisega Keila Lehes.
			(tõmmake valikule joon alla/ring ümber)

Sünnitoetuse teise osa saamiseks kohustun andmete (arvelduskonto number, elukoht, sissekirjutus, nimi) muutumisel teavitama Keila Linnavalitsust.

Toetuse määramise/mittemääramise teatavaks tegemist soovin:

 e-posti aadressil					 lihtkirjaga posti teel
 sotsiaaltöötajaga telefoni vestlusel 			 vastuvõtul sotsiaaltöötaja juures
 toetuse üle kandmisega olen toetuse määramisest teavitatud

Kinnitan esitatud andmete õigsust. Olen teadlik, et valede andmete esitamisel nõutakse minult liigselt arvestatud toetus seaduslikus korras tagasi. Kohustun teavitama avalduses esitatud andmete  muutusest Keila Linnavalitsust. Annan Keila Linnavalitsusele nõusoleku töödelda minu käesolevas avalduses sisalduvaid isikuandmeid avalduses sisalduva taotluse lahendamise eesmärgil, samuti minu poolt tulevikus esitatavate avalduste lahendamisel ning luban edastada avalduses sisalduvaid andmeid Sotsiaalteenuste ja –toetuste andmeregistrisse (STAR).

			
Kuupäev		Allkiri