KEILA  LINNAVALITSUSELE
AVALDUS 
SOTSIAALTEENUSE TAOTLEMISEKS

TAOTLEJA ____________________________________________ ISIKUKOOD_________________________
                            	(ees- ja perenimi)
SOTSIAALNE SEISUND ______________________________________________________________________
                                                     (töötav,  pensionär, töötu, õpilane/üliõpilane, jm.)
AADRESS   __________________________________________________________________________________

TELEFON _______________________________  e-mail   ____________________________________________

PEREKONNASEIS______________________________LEIBKONNALIIKMEID KOKKU_______________

s.h. ülalpeetavaid________________________________hooldatavaid___________________________________

TAOTLETAV SOTSIAALTEENUS  :

	koduteenus	
	                                                
	väljaspool kodu osutatav üldhooldusteenus	         	võlanõustamisteenus

	tugiisikuteenus			                                   	lapsehoiuteenus  

	isikliku abistaja teenus			                      	sotsiaaltransporditeenus  

	varjupaigateenus                                                          	  

	päevahoiuteenus				         		  

Sotsiaalteenust vajan  (põhjendus) :

_____________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________

Sotsiaalteenuse määramise/mittemääramise teatavaks tegemist soovin:

 e-posti aadressil					 lihtkirjaga posti teel
 sotsiaaltöötajaga telefoni vestlusel 			 vastuvõtul sotsiaaltöötaja juures			          		
		                      					                       
Kinnitan esitatud andmete õigsust. Olen teadlik, et valede andmete esitamisel nõutakse minult liigselt arvestatud toetus seaduslikus korras tagasi. Kohustun teavitama avalduses esitatud andmete muutusest Keila Linnavalitsust. Annan Keila Linnavalitsusele nõusoleku töödelda minu käesolevas avalduses sisalduvaid isikuandmeid avalduses sisalduva taotluse lahendamise eesmärgil, samuti minu poolt tulevikus esitatavate avalduste lahendamisel ning luban edastada avalduses sisalduvaid andmeid Sotsiaalteenuste ja –toetuste andmeregistrisse (STAR).

____________________________________            	___________________________________________
Kuupäev	 				(taotleja või tema esindaja allkiri)