KEILA  LinnavalitsusELE
AVALDUS 
MUU TÄIENDAVA VAJADUSPÕHISE SOTSIAALTEENUSE HÜVITAMISEKS
AVALDAJA  		
           Isikukood:		
              Elukoht:		
  Telefon; e-mail:		

TEENUSE SAAJA:_______________________________Isikukood____________________
Puude raskusaste:  __________________(määramise ja kehtimise aeg):__________________

Teenuse nimetus: 	______________________________________________________________

Teenuse taotlemise põhjendus:______________________________________________________

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

Perekonna liikmete arv: __________ neist alaealised lapsed:_________________________________

Perekonna tulud kalendrikuus (töötasu, lastetoetus, pension jm.) ______________________________

__________________________________________________________________________________

Eluvajalikud kulud kalendrikuus (eluasemekulud, telefon, eluasemelaen jm) _____________________

Kinnitan esitatud andmete õigsust. Olen teadlik, et valede andmete esitamisel nõutakse minult liigselt arvestatud toetus seaduslikus korras tagasi. Kohustun teavitama avalduses esitatud andmete  muutusest Keila Linnavalitsust. Annan Keila Linnavalitsusele nõusoleku töödelda minu käesolevas avalduses sisalduvaid isikuandmeid avalduses sisalduva taotluse lahendamise eesmärgil, samuti minu poolt tulevikus esitatavate avalduste lahendamisel ning luban edastada avalduses sisalduvaid andmeid Sotsiaalteenuste ja –toetuste andmeregistrisse (STAR).

Taotleja allkiri:_______________________			Kuupäev: _________________________