KEILA  LINNAVALITSUSELE

MATUSETOETUSE AVALDUS

AVALDAJA  nimi:		
Isikukood:		
Telefon; e-mail:		
Arvelduskonto:		

LAHKUNU  nimi:		
Isikukood:		
Registrijärgne elukoht:		
Surma kuupäev:		

Kinnitan, et olen lahkunu matusekulude kandja ja palun maksta mulle Keila Linnavalitsuse matusetoetus.

Kinnitan esitatud andmete õigsust. Olen teadlik, et valede andmete esitamisel nõutakse minult liigselt arvestatud toetus seaduslikus korras tagasi. Kohustun teavitama avalduses esitatud andmete  muutusest Keila Linnavalitsust. Annan Keila Linnavalitsusele nõusoleku töödelda minu käesolevas avalduses sisalduvaid isikuandmeid avalduses sisalduva taotluse lahendamise eesmärgil, samuti minu poolt tulevikus esitatavate avalduste lahendamisel ning luban edastada avalduses sisalduvaid andmeid Sotsiaalteenuste ja –toetuste andmeregistrisse (STAR).

	
________________________________              		_________________________________
 	(avaldaja allkiri)                           	 	    (avalduse esitamise kuupäev)