KEILA  LINNAVALITSUSELE
AVALDUS 
SOTSIAALTOETUSE TAOTLEMISEKS

TAOTLEJA ____________________________________________ ISIKUKOOD_________________________
                            	(ees- ja perenimi)
SOTSIAALNE SEISUND _________________________________________________________________
                                                     (töötav,  pensionär, töötu, õpilane/üliõpilane, jm.)

HARIDUS_________________________AADRESS   __________________________________________

TELEFON _______________________________  e-mail   ______________________________________

ARVELDUSKONTO NR___________________________________________________________________

TOETUSE LIIK:

	lastega pere toetus					

	koolieelse lasteasutuse osalustasu toetus			

	lapse huviringi ja laagritoetus	

	muudel põhjendatud juhtudel eraldatav sotsiaaltoetus  								

TOETUSE MÄÄRAMISEL ARVESSE VÕETAVAD PEREKONNA LIIKMED:
	Perekonna- ja eesnimi	Isikukood	Seos taotlejaga	
1.	
			
2.	
			
3.	
			
4.	
			
5.	
			
6.	

Toetust vajan (põhjendada) :

_____________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________

Toetuse määramise/mittemääramise teatavaks tegemist soovin:

 e-posti aadressil					 lihtkirjaga posti teel
 sotsiaaltöötajaga telefoni vestlusel 			 vastuvõtul sotsiaaltöötaja juures
 toetuse üle kandmisega olen toetuse määramisest teavitatud

Perekonna tulud:					Eluasemekulud:
Töötasu_____________________________       		Eluruumi omandit/kasutamise õiguslikust          
Pension_____________________________  		tõendav dokument  ____
Elatisraha ___________________________      		 Üür/hoolduskulud ____
Lapsetoetus(ed)_______________________      		 Elektrienergia ___			              
Vanemahüvitis (emapalk)_______________       		Küte ___                   
Hooldajatoetus________________________   		Olmejäätmed ___			          
Tulu varalt ___________________________     		Maamaks ___	   	
Töötutoetus/ töötuskindlustushüvitis_______		Hoonekindlustus ___	
Muud tulud___________________________		Muud dokumendid ____	

Haldusmenetluse seaduse alusel on ametnikul õigus küsida pangaväljavõtet.

Kinnitan esitatud andmete õigsust. Olen teadlik, et valede andmete esitamisel nõutakse minult liigselt arvestatud toetus seaduslikus korras tagasi. Kohustun teavitama avalduses esitatud andmete  muutusest Keila Linnavalitsust. Annan Keila Linnavalitsusele nõusoleku töödelda minu käesolevas avalduses sisalduvaid isikuandmeid avalduses sisalduva taotluse lahendamise eesmärgil, samuti minu poolt tulevikus esitatavate avalduste lahendamisel ning luban edastada avalduses sisalduvaid andmeid Sotsiaalteenuste ja –toetuste andmeregistrisse (STAR).

____________________________________            	___________________________________________
		Kuupäev	 						Allkiri